野球肘のメカニズム

このページは野球肘でお困りの方に、野球肘についての知識を高めてもらおうと思いまして投球障害の専門家である私が詳細を説明しています。

投球時の肘の痛みでお困りのあなたは「自分の肘はいったいどうなってしまったのだろう・・・」「そもそも野球肘ってどんな状態なんだ？」と心配になっていることと思います。

まずは自分自身の体を理解し、改善に向けての第一歩として少しでも知識を高めていきましょう。このページではいろいろな発見があるはずです。

野球の投球動作によって肘関節に生じる痛みの総称。
青年期・成長期ともに発生し、病態は異なることが多い。

野球肘の発生箇所は

• 内側部
• 外側部
• 後側部(肘頭・滑車)

この３つに分類されます。

・内側上顆裂離骨折(成長期)

・内側上顆骨端線離開・骨端線閉鎖不全

・内側側副靭帯損傷(青年期・高校生)

・尺骨鉤状結節裂離骨折

・尺骨神経障害

・内側上顆炎

・尺側手根屈筋/円回内筋損傷

※内側型野球肘とは内側支持機構障害である

・離断性骨軟骨炎(成長期)

・滑膜ヒダ障害

・橈骨頭障害

・外側上顆炎

・変形性関節症

※外側型野球肘とは外側支持機構障害である

・肘頭骨端線閉鎖不全

・肘頭骨端線離開

・肘頭疲労骨折

・肘頭骨棘骨折

・上腕三頭筋腱炎

投球障害肘を有する選手では、投球側における肩関節内旋・外旋の可動域減少、また外転運動の低下もみられる。
肩甲帯周囲筋のタイトネスがみられ、投球側のcombined abduction test(CAT)、horizontal flexion test(HFT)が陽性となります。

また股関節内旋可動域と体幹前屈の減少や
ハムストリングス・大腿四頭筋の柔軟性の低下がみられます。
特にステップ脚の股関節内旋可動域の限は投球障害肘の発症に関与している可能性があるので、投球障害肘を判断する時に必須項目になります。
したがって投球障害肘の治療には、これらの柔軟性の改善が不可欠です。

野球肘のある選手の例として・・・

１、背が高い
２、体重が重い
３、握力が強い
４、肩の筋力が強い
５、投手に多い
６、スピードボールを投げる選手に多い
７、遠投を多く行う
８、身長が伸びが大きい時期

以上の要素があげれます。
あくまで一例なので参考程度にしてください。

症状やスポーツの支障度を定量化することが有用である。
普段の投球を１００％としてどの程度投球できるのかを指標とする。
目標にしている試合や復帰への意思を知ることが治療の選択に重要です。

肘関節の腫れている場所と圧痛箇所を明らかにします。
圧痛ポイントは

・内側上顆の近位or遠位端
・内側側副靭帯とその尺骨付着部
・尺骨神経
・肘頭先端
・上腕骨小頭
・外側上顆
・その他の痛む部位

肘・前腕可動域と握力を測定します。
肘関節外反・内反ストレステストを行い疼痛の有無を確認。

ミルキングテストや筋力測定、知覚検査、屈曲・伸展可動域を検査。
神経学的検査も行う。

肘関節正面・側面Ｘ線撮影に加えて、45度屈曲位正面撮影が必須である。
45度屈曲位正面撮影がなければ、内側上顆裂離骨折や離断性骨軟骨炎を見逃してしまう危険性があるからです。
離断性骨軟骨炎の診断には外旋斜位撮影も有用である。

骨病変ではＣＴ検査が有用で、ＭＲＩは骨・軟骨のみならず靭帯・筋肉ならびに腱などの軟部組織の描出に優れている。

当院でも使用している超音波観察は無侵襲で、肘関節の前方・内側・後方を観察することができる。

成長期の小学生・中学生で投球による肩・肘障害の要因は、成人と同様に

①オーバーユース
②コンディショニング不良
③不良な投球ホーム

であるが、成長期にはそこに成長期特有の体の特性、成長スパートの影響、未熟な投球動作、経験不足の指導者の存在や試合・練習日が土・日に集中するなどの環境要因が加わる。

日本はアメリカなどに比べると、練習時間や試合数などは多い傾向です。
試合数の統計を見てみると、小学生軟式野球チームにおいて小学５～６年生の年間の試合数は１００試合以上に及びます。
試合も土曜日・日曜日・祝日でこなし、１日に２～３試合行うこともあります。
さらに小中学生においては、積雪地域を除くとオフシーズンがない。体が成熟した高校生以上では冬季には試合はなく投手も投球活動を控えているのに、体が未成熟な小中学生が年中野球活動を行い、寒い冬季でも投手は全力投球をしている。
アメリカなどでは冬季の間は野球から離れてバスケットボールやフットボールなど他のスポーツを行うことで、体の限定した部位へのストレスの集中が避けられ、バランスのよい体づくりができています。

①下肢・体幹のコンディショニング不良

投球障害肩・肘を生じている野球選手の多くに下肢・体幹の柔軟性の低下やコアマッスルの機能不全を認める。
大腿四頭筋、ハムストリングス、背筋、腸腰筋の柔軟性はそれぞれのテスト法で評価されるが、野球選手ではいずれも高率に柔軟性が低下している。
子供の体は柔軟で、運動をしていない大人よりバランスがとれていると思われがちですが、背筋や腸腰筋が硬く腰痛前彎が強い選手や、股関節周囲の筋肉が硬いので正しいスクワットや安定した片脚立ちができない選手が多くいます。
また柔軟性だけでなく体幹から股関節周囲の安定性低下がみられます。
下肢・体幹機能の低下があると下肢・体幹からのエネルギー出力が低下して、運動連鎖的には積み木の土台が崩れてしまうこととなり、全体のパフォーマンスいわゆる球速の低下につながります。
選手は球速を保つために腕を強く振ることで球速を保とうとして結果的に肩や肘のオーバーユースにつながります。

②肩甲胸郭関節のコンディショニング不良

投球障害肩の症例では、肩甲骨の固定性や運動性が損なわれていることがしばしば確認されます。広背筋、僧帽筋下部線維、前鋸筋など肩甲骨周囲筋の機能不全や伸張性低下があると、肩甲骨の胸郭上での可動性や安定性が低下し、肩甲上腕関節の水平伸展や水平屈曲などの動きを過剰に使うことになり肩甲上腕関節の障害が起きやすくなってしまいます。
またコッキング後期での肩関節外旋時において、肩甲上腕関節の外転・外旋以外に胸椎の伸展と肩甲骨の上方回旋・後傾が肩の外転・外旋角度の確保に関係しており、胸椎伸展や肩甲骨後傾が減少すると肩甲上腕関節に過剰な外転・外旋ストレスや肘関節外反ストレスが生じてしまいます。
成長期の選手の中にもいわゆる猫背で肩甲骨が下方回旋気味で肩関節挙上が十分にできない選手をよく見かけますので注意が必要です。

③肩甲上腕関節のコンディショニング不良

投球動作によって繰り返される肩関節の負担により、野球選手の投球側肩関節可動域には特徴的な変化が生じます。
肩関節の外転９０度外旋角度(外転外旋)の増大、外転９０度内旋(外転内旋)・外転９０度外旋内旋総可動域・屈曲９０度内旋(屈曲内旋)・水平屈曲・肩甲上腕関節の減少を起こします。
こうした肩関節可動域の変化は野球を開始して間もない小学生からすでに認められ、同世代のサッカー選手にはみられないことから、野球選手に特異的な現象であることがわかります。
この可動域変化は骨性の変化も要因であるが、軟部組織(筋肉・腱・靭帯)の要素がある程度関与していると考えられます。
少なくても小学生においては軟部組織の要素が可動域減少の主因で、外転外旋の増大は潜在的前方不安定性、外転内旋・屈曲内旋・水平屈曲の減少は後方タイトネスという２つの問題が肩関節局所で生じていることを示し、これらは投球障害肩・肘の病態に密接に関与しています。

④回内屈筋群のコンディショニング不良

小学生高学年以降の、特に投手において回内屈筋群(手首を曲げる・ドアノブを左側に回す筋肉)の筋伸張性低下や疲労のし易さを認める選手をよくみかけます。
これは肘関節内側障害の発生因子となります。

⑤不良な投球フォーム

技術的な不備である不良な投球ホームで投げることでも障害が発生します。
ただ前述したコンディショニング不良が原因で投球フォームが不良になっている場合もあるため、コンディショニングの評価と併せて検討する必要があります。
代表的な不良フォームには

• コッキング期で肩甲上腕関節の水平伸展ストレスを増強する「体の早い開き」
• 肩甲上腕関節に最もストレスが加わり後期コッキング期～ボールリリースにおいて※ゼロポジションを逸脱する「肘下がり」
• ボールリリース前後で肩関節内旋を過剰に使う「内旋投げ」
• 体幹の回旋動作が不足して肩甲上腕関節を支点とした水平伸展から水平内転運動を過剰に使う「手投げ」

※ゼロポジション→肩甲骨の肩甲棘と上腕骨のが一直線になった位置

これらの問題点は、単一で存在することは少なく複合していることが多いです。
たとえば、「体が早く開く」と投球側の肘を背側に残しておこうとするため、コッキングで過剰に投球側の肘を引き込み、肩の水平伸展を生じ、その結果、投球側の肩の挙上が十分できなくなり「肘下がり」を招きます。
肘下がりでは肩甲骨上方回旋が不足し肩のしなりを使えず、「内旋投げ」で投球してしまいます。
ただし、こうした上肢のポジショニング不良の基盤には上肢の使い方以外に股関節・体幹の使い方の問題が潜んでいることが多くあります。
また、肩より末梢である手関節や手指の使い方の関係も報告されていますし、当院でもここまでアプローチしていきます。
手関節の背屈・掌屈を使った投げ方、ボールを親指の指腹で握ることが「肘下がり」や「内旋投げ」を誘発するといわれています。

成長期の投球による肩・肘障害の多くは保存療法で対処可能です。
まずは問診により、野球歴やポジション、投球数や練習時間を聞きます。
その時にオーバーユースの要素があった場合は、推奨される投手の投球数や練習時間を指導する。
病院(整形外科)レベルでは、一定期間のノースローにより筋疲労を除去し、必要に応じて非ステロイド性抗炎症薬の投与、注射療法、物理療法により局所の炎症を軽減させます。
そして下肢・体幹のエネルギーを十分利用し、そのエネルギーを上肢に効率よく伝え、連結部にあたる肩関節に過度の負荷をかけないようにするために、理学療法として全身のリコンディショニングと投球ホームの矯正を行います。
特に股関節と肩甲骨の動きの改善が重要です。
ただし小・中学生が理解できる指導を行い、極力学校生活に支障がないようにホームエクササイズを基本としています。

肩・肘関節を含めてまだ筋・骨格が未成熟な成長期の野球選手において、投手の試合での全力投球数や全体練習時間にある程度の制限を設け、寒い冬季には試合を控え他のスポーツを行うことが必要です。

◎１９９５年アメリカにおいて推奨されたガイドライン

推奨される最多投球数

◎日本で１９９５年臨床スポーツ医学会で推奨されたガイドライン

青少年の野球障害に対する提言

野球肘(１１～１２歳に発生のピーク)
野球肩(１５～１６歳に発生のピーク)
・試合の翌日はノースロー
・投げ込みの翌日は投球数を減らす
・１日２試合の登板は禁止

これらの投球制限を裏づける有意な変化を検出できてはいませんが、投球による肩・肘障害の発生状況を踏まえると投球数の上限規定は日米でほぼ同様であり、妥当性が高いと思われます。
しかし、日本の少年野球の現場においてはほとんど守られていないのが現状です。
エリート選手の養成にはある程度の練習量は必要という意見もありますが、能力の高い選手ほど、投手に抜擢され試合出場機会も増えるため、障害発生の危険性が高いといえます。
少なくとも小中学生のうちに有望な選手が肩・肘関節を壊して、その後の野球活動に支障をきたす事態は回避すべきことだと思います。

下肢・体幹のストレッチを実施している選手は多いが、有効なストレッチができていることは少なく、正しいストレッチ方法の指導が必要です。
一方、下肢・体幹の柔軟性には問題ないにもかかわらず、下肢・体幹の機能が十分使えていない選手もいます。
そうした場合は、いわゆるコアな筋肉や股関節周囲の機能不全がかかわっているとされています。正しいスクワット訓練や腹・背筋を含めたコアマッスル・股関節周囲筋の機能訓練により下肢・体幹の機能を十分に活用することが可能になります。

投球動作中に肩甲上腕関節への過度なストレスをかけないためには、ステップ脚が地面に着地した時に十分に肩甲骨が内転し、コッキング後期からボールリリース時に十分な上方回旋する必要があります。
肩甲骨がその滑走路に当たる胸郭の上をスムーズにかつ十分に働くために、胸椎や胸郭のストレッチングを行い、肩甲骨の上方回旋を妨げる、小胸筋、上腕二頭短頭、烏口腕筋などの筋緊張を緩和させる必要があります。
肩甲骨を胸郭上で動かし安定させる肩甲骨周囲筋である僧帽筋、前鋸筋、菱形筋などの機能訓練も必要です。

肩後方軟部組織のタイトネスに対しては、後方の筋肉を伸長させるセルフストレッチを推奨していますが、リハビリ分野では※ＣＫＣ(Ｃlosed Ｋinetic Ｃhain)手技を取り入れています。
※ＣＫＣ(目的とした筋肉をアプローチすることで運動連鎖を修正する)
パートナーストレッチも有用性が高いものの、通院が必要になるため比較的簡単なストレッチ方法が提案されています。
また腱板のトレーニングは、肩甲骨運動がみられない範囲の強度を確認し、その強度の範囲内で実施するように無負荷またはチューブ訓練を指導しています。

回内屈筋群のストレッチとチューブ訓練による筋力強化を行う

投球ホームに問題がなくコンディショニング不良が原因で投球フォームを崩していた選手は、リコンディショニングで投球ホームも自然に改善するが、多くの選手は投球ホーム自体に問題を抱えている。投球フォームに問題がある選手は、いくらリコンディショニングにより体の柔軟性や筋力を回復させたとしても、不良なフォームで投げることにより肩・肘関節にオーバーストレスを加えてしまい、いずれ症状は再発する。そこで投球フォームへのアプローチも必要となります。
投球動作は短時間の高速運動であるため、内眼的なチェックには限界があります。
当院では患者さんとラインで動画のやり取りをしたり、実際に家庭用ビデオやスマートフォンで投球動作を撮影してもらい来院時にチェックを行っています。

・コッキング初期

このときの「軸脚の股関節を入れる」という軸脚股関節の使い方が最初のキーポイントとなります。軸脚の股関節と膝関節を同程度に屈曲して両側の内転筋を緊張させながらステップ脚股関節の適度な内旋も入れることがコツです。この股関節が入ると体幹の後傾がなくなり上肢のポジショニングも安定し、重心移動も十分使えるようになります。

・フットプラント(ステップ脚が地面に着地した時)

このときのいわゆるトップポジションは、その後の投球フォームに大きな影響を及ぼすこと、本人が動作の意識をしやすいタイミングであることから重要な意味を持ちます。軸脚膝を十分に伸ばして重心移動しステップ脚股関節で踏みとどまること、グローブ側の肩関節の内旋により「体の開き」を抑制すること、投球側の適度な肩関節の外転・内旋と適度な肘の屈曲による「上肢が横S字を形成するトップポジション」をつくることなどが重要になります。

・加速期～ボールリリース～フォロースルー期

ステップ脚の股関節を軸として体幹の前方回旋運動を十分に行い。そのエネルギーにより「腕が振られる」運動を誘導します。
観察された問題点に対するアプローチとしては、まずその後の投球動作に影響を及ぼすワインドアップ時の姿勢不良を矯正します。次に重心移動、体幹回旋、そして上肢の使い方という順番に指導します。投球動作の運動要素における姿勢や肢位、および体の使い方を学習するために各期における運動別にシャドーピッチングによる動作トレーニングを行い、一連の投球動作につなげていくように勧めます。

投球フォームチェックシート(※参考)

いかかでしたか？
ご自身の肘の痛みや体について理解できましたでしょうか？

理解できたけどまだまだ不安なことや分からないことだらけだと思う方もいらっしゃるかと思います。

そこで当院では、LINE＠にて投球障害(野球肩・野球肘)についての無料相談を行っています。
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